Che cos’è la Value-Based Care?

Le politiche del governo federale stanno spingendo i fornitori di servizi sanitari ad abbandonare il modello di rimborso fee-for-service a favore di un nuovo sistema che premia cure di qualità più elevata a costi inferiori. Molti economisti sanitari ritengono che questo nuovo paradigma possa migliorare il benessere fisico dei pazienti e, allo stesso tempo, la sostenibilità finanziaria degli Stati Uniti.

Per il settore, tuttavia, questa transizione può risultare complessa. La value-based care promette di rappresentare il cambiamento più radicale nel sistema di rimborso sanitario statunitense degli ultimi 50 anni, con effetti significativi sui driver di redditività e sulla struttura complessiva del comparto. In questa serie in tre parti analizzeremo prima l’evoluzione dei sistemi di rimborso e le ragioni per cui la value-based care rappresenta il passo successivo. Successivamente approfondiremo il funzionamento concreto del modello. Infine, ascolteremo il parere di esperti del settore sulla fase iniziale di transizione e sulle lezioni apprese.

Parte 1: L’evoluzione dei sistemi di remunerazione sanitaria

A metà del XIX secolo, in alcune piccole città americane, le famiglie pagavano il medico su base annuale anziché per singola visita. Mark Twain, nella sua autobiografia, ricordava con nostalgia quel sistema: “Considerate quale tutela rappresentasse, sia per il sostentamento e l’autostima del medico, sia per la salute della famiglia. Il medico aveva un reddito regolare e garantito, un vantaggio per lui; la famiglia era al riparo dalle sue visite quando non ce n’era bisogno, e Dio sa quanto fosse un vantaggio per la famiglia.”

Tuttavia, il modello del medico di frontiera non si dimostrò scalabile. Con la crescita del Paese e della popolazione, nel secolo scorso emersero nuovi modelli di rimborso: il cost-plus e il fee-for-service. A cambiare fu anche il soggetto pagatore. Durante la Seconda Guerra Mondiale, il blocco salariale spinse le aziende a competere per attrarre lavoratori offrendo benefit, tra cui l’assicurazione sanitaria. Alla fine degli anni ’40, dopo il fallimento del tentativo del Presidente Harry Truman di istituire un sistema sanitario nazionale, quel beneficio temporaneo divenne permanente.

Nel 1965, per colmare le lacune di copertura, il Presidente Lyndon Johnson introdusse Medicare, per gli over 65, e Medicaid, per persone a basso reddito, disabili e loro figli. Dalla fine degli anni ’60 fino agli anni ’90, i fornitori che servivano questi pazienti venivano remunerati con il modello cost-plus: un rimborso fisso per il servizio, più un “profitto” consentito calcolato come percentuale dei costi.

Uno degli svantaggi evidenti di questo sistema era che i fornitori potevano aumentare il profitto semplicemente incrementando i costi. Tra la fine degli anni ’90 e i primi anni 2000, nel tentativo di contenere la spesa, i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) passarono dal cost-plus al fee-for-service, con un compenso predeterminato per ciascuna prestazione.

Tuttavia, questo cambiamento ebbe un effetto perverso: incentivò un aumento dei volumi e dell’utilizzo, anche con prestazioni non sempre necessarie dal punto di vista clinico, poiché i fornitori venivano pagati in base al numero di procedure eseguite.

Il fee-for-service non incentivava cure eccellenti, perché una prestazione di base veniva pagata quanto una di qualità superiore. L’espansione dei servizi coperti e l’aumento dei pazienti – con milioni di Baby Boomer che superavano i 65 anni – hanno ulteriormente aggravato il problema. Secondo i dati della Banca Mondiale, la spesa sanitaria statunitense è passata dal 13,1% del PIL nel 1995 al 17,1% nel 2014, il livello più alto al mondo e circa il 40% sopra la media globale.

Nonostante la spesa crescente, gli Stati Uniti si collocano al 31° posto per aspettativa di vita, dietro Grecia, Cipro, Slovenia e Cile. In vari indicatori, uno dei Paesi più ricchi al mondo, dotato di sistemi sanitari avanzati, sta arretrando.

Cure migliori a un costo inferiore

La soluzione consiste, in parte, nel recuperare una variante delle vecchie regole: pagare i fornitori non per “curarti”, ma per “mantenerti in salute”.

Con l’Affordable Care Act del 2010, il CMS ha ricevuto il mandato di contenere i costi trasferendo progressivamente i rimborsi dal fee-for-service a modelli alternativi, come bundled payments, capitation e altri sistemi di condivisione del rischio, promuovendo al contempo le accountable care organizations (ACO).

In questo modello, medici, ospedali e altri fornitori sono incentivati a offrire servizi più efficienti, migliorare il coordinamento delle cure, aumentare la qualità e ridurre l’utilizzo non necessario. Collegando i pagamenti ai risultati e ai costi effettivi della prestazione, si cerca di evitare anche il rischio opposto, cioè la sotto-erogazione tipica del modello a capitation.

Dai programmi pilota avviati nel 2011, i modelli di rimborso value-based si sono diffusi rapidamente. Nel 2013, un programma volontario sui bundled payments ha dimostrato che, ad esempio, nei casi di sostituzione articolare degli arti inferiori, una migliore coordinazione delle cure può ridurre i costi.

Nel 2014, il 20% dei rimborsi Medicare avveniva già tramite modelli alternativi; nel 2016 la quota era salita al 30%, in anticipo rispetto agli obiettivi. L’obiettivo successivo era raggiungere il 50%.

Se i risultati continueranno a essere positivi, la value-based care trasformerà definitivamente il fee-for-service, responsabilizzando ospedali e medici non solo sulla salute del singolo paziente, ma sulla salute della popolazione e sulla riduzione complessiva della spesa sanitaria.

Ma funzionerà davvero?

Finora, i segnali sono incoraggianti. L’esperienza di organizzazioni integrate verticalmente come Mayo Clinic, Cleveland Clinic, UPMC e Heritage dimostra che questo modello può migliorare gli esiti clinici e contenere la spesa.

La trasformazione del sistema nazionale di pagamento sanitario è complessa e richiederà tempo. Tuttavia, con la diffusione delle iniziative value-based, gli economisti sanitari prevedono un livello senza precedenti di consolidamento nel settore.

Storicamente, l’innovazione nei rimborsi parte dal CMS, più che dai payer commerciali. Resta da vedere chi seguirà il percorso verso i pagamenti alternativi. Anche i datori di lavoro auto-assicurati stanno riconoscendo la necessità di controllare i costi e migliorare la qualità. Considerato che Medicare e Medicaid coprono il 37% di ogni dollaro speso in sanità, pochi operatori potranno ignorare le preferenze del governo.

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