Qual è la ricetta per il successo della value-based care?

Le politiche federali stanno ora orientando gli operatori sanitari lontano dal modello di remunerazione fee-for-service verso un nuovo sistema che li premia per mantenere le persone in buona salute. Molti economisti sanitari ritengono che questo nuovo paradigma possa migliorare sia il benessere fisico sia quello finanziario della maggior parte degli americani.

Per il settore, tuttavia, questa transizione potrebbe risultare impegnativa. La value-based care promette di rappresentare il cambiamento più radicale negli ultimi 50 anni nel sistema di rimborso sanitario degli Stati Uniti, con effetti di ampia portata sui driver di redditività e sulla struttura complessiva del comparto.

In questa serie in tre parti, abbiamo analizzato inizialmente l’evoluzione dei sistemi di rimborso e le ragioni per cui la value-based care sembra rappresentare lo scenario più probabile per il futuro della remunerazione sanitaria. In questa sezione esamineremo i meccanismi fondamentali dei modelli di pagamento value-based. Il 17 aprile 2018 organizzeremo inoltre un autorevole panel di esperti del settore sanitario per approfondire l’applicazione pratica della value-based care e le strategie da adottare per avere successo nel nuovo paradigma sanitario.

Parte 2: L’ABC della Value-Based Care

L’idea alla base della value-based care è semplice: incentivare gli operatori sanitari a ridurre i costi e migliorare gli esiti clinici dei pazienti attraverso incentivi finanziari e meccanismi di condivisione del rischio, invece di remunerarli in base ai volumi di prestazioni erogate. Tramite il rimborso value-based, insieme alla condivisione dei risparmi generati da una più efficace erogazione delle cure, i payor migliorano l’allineamento con i provider, acquisiscono uno strumento essenziale per eliminare sprechi e, allo stesso tempo, innalzano la qualità dell’assistenza.

Questa è la teoria, e la maggior parte degli economisti la considera valida. Ma gli attuali modelli alternativi di pagamento value-based sono davvero destinati a sostituire in modo permanente la medicina fee-for-service, oppure rappresentano solo una fase di transizione verso una riforma più ampia del sistema sanitario orientata alla salute della popolazione? L’Affordable Care Act ha attribuito al CMS il mandato di ridurre i costi sanitari passando da un modello fee-for-volume a uno fee-for-value. I tre modelli value-based che stanno acquisendo maggiore diffusione sono le Accountable Care Organizations (ACO), i bundled payments e la capitation.

Accountable Care Organizations (ACO)
Le ACO – introdotte a metà degli anni 2000 e successivamente divenute un elemento centrale dell’Affordable Care Act – consistono in reti di ospedali, medici e strutture di assistenza post-acuta che condividono responsabilità clinica e finanziaria per offrire cure migliori a costi inferiori. Alla base di un’ACO vi è l’obiettivo di migliorare il coordinamento delle cure (in particolare per i pazienti cronici), prevenire errori medici e ricoveri evitabili e limitare l’eccessivo utilizzo di servizi costosi.

Tali obiettivi vengono perseguiti riallineando gli incentivi e collegando i pagamenti ai provider a metriche di qualità e ai costi dell’assistenza. La figura centrale in un’ACO è il medico di medicina primaria (PCP), che funge da “regista” nella gestione del percorso di cura della propria popolazione di pazienti. Il PCP gestisce proattivamente la salute dei pazienti, scoraggia procedure non necessarie e indirizza i pazienti verso specialisti e fornitori di servizi ancillari di alta qualità.

Questo approccio si contrappone nettamente al sistema fee-for-service, in cui il paziente viene spesso indirizzato da uno specialista all’altro senza una valutazione complessiva del valore dell’intero percorso terapeutico. Ad esempio, prima di una protesi al ginocchio, il PCP valuta il rapporto costi-benefici tra fisioterapia riabilitativa e intervento chirurgico; qualora l’intervento sia necessario, definisce strategie pre-operatorie per garantire condizioni ottimali. Il PCP collabora inoltre con il chirurgo ortopedico per definire un piano di cura appropriato, incluso il percorso post-acuto più idoneo alla riabilitazione.

Sebbene le ACO si siano diffuse a livello nazionale, permangono interrogativi sulla loro effettiva capacità di contenere i costi migliorando al contempo la qualità delle cure, anche perché alcuni ospedali e medici mostrano ancora resistenze ad abbandonare il modello fee-for-service. È possibile che le ACO rappresentino solo una fase intermedia verso un obiettivo di lungo periodo, ossia il trasferimento del rischio finanziario completo sui provider per la gestione di popolazioni di pazienti a fronte di un pagamento fisso.

Bundled Payments
Nel 2013, il CMS ha lanciato l’iniziativa Bundled Payments for Care Improvement (BPCI), un programma volontario di sperimentazione su circa 50 episodi clinici per verificare l’efficacia dei pagamenti “a pacchetto”. Sulla base dei risultati positivi del programma iniziale (oggi denominato BPCI Classic), nel gennaio 2018 il CMS ha annunciato il lancio di BPCI Advanced, un nuovo modello volontario applicato a 32 episodi clinici.

Con un tasso di risparmio base del 2% nel BPCI Classic e del 3% nel BPCI Advanced, i bundled payments si sono rivelati tra i programmi value-based più performanti. Il BPCI Classic ha dimostrato che il raggruppamento di determinati episodi, come le sostituzioni articolari degli arti inferiori, può generare migliori esiti a costi inferiori grazie a un migliore coordinamento delle cure, all’utilizzo di dati e tecnologia per decisioni cliniche ottimali, alla modifica dei comportamenti dei medici e alla riprogettazione dei percorsi clinici.

A differenza delle ACO – incentrate sul medico di medicina primaria – nei modelli di bundled payment il ruolo centrale è spesso assunto da specialisti, come gli ortopedici. Sebbene molti ritengano che il PCP sia al centro della value-based care, il programma BPCI ha dimostrato che anche gli specialisti possono essere particolarmente efficaci nell’eliminare sprechi e migliorare gli esiti, contribuendo a contenere la curva dei costi.

Capitation
La capitation – o pagamento basato sulla popolazione – trasferisce in modo sostanziale la gestione e gli incentivi dell’assistenza dal payor al provider, prevedendo un pagamento fisso per paziente destinato a coprire tutti i servizi sanitari relativi a una specifica popolazione per un periodo definito. Il raggiungimento di obiettivi di minori costi e maggiore qualità comporta ulteriori remunerazioni; in caso di risultati inferiori agli standard, una parte del pagamento può essere trattenuta.

La capitation non è un concetto nuovo: era già presente nei modelli HMO degli anni ’90. Tuttavia, le versioni più recenti migliorano le criticità del passato collegando i pagamenti a indicatori di qualità per evitare sotto-trattamenti e prevedendo la condivisione dei risparmi con i provider che effettivamente riducono gli sprechi.

Quale modello prevarrà?
Tra questi tre programmi di rimborso value-based, quale è destinato a prevalere? Probabilmente la soluzione consisterà in una combinazione degli elementi migliori di ciascun modello: un sistema di pagamento basato sulla popolazione che sia guidato sia da medici di medicina primaria sia da specialisti, che faciliti la collaborazione e la condivisione del rischio in reti ristrette di provider e che preveda pagamenti capitati con aggiustamenti retrospettivi collegati a metriche di qualità, soddisfazione del paziente e costi effettivi.

Un tale modello migliorerebbe l’erogazione delle cure, eliminerebbe gli sprechi e condividerebbe i risparmi con i provider che effettivamente raggiungono risultati, garantendo sostenibilità e prosperità agli operatori di maggiore qualità e a minori costi.

Ti invitiamo a partecipare al panel di esperti del settore sanitario organizzato da Livingstone il 17 aprile 2018 per approfondire questi modelli e le strategie adottate dagli operatori leader per affrontare la transizione verso il rimborso value-based.

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